(原标题:创新药目录现卡点 子弹还得飞一会儿)图片来源于网络,如有侵权,请联系删除
经济观察报 记者 张铃
1月20日,江西省普惠性商业保险“赣惠保2026”上线,引发保险从业者普遍关注――2种阿尔茨海默症药品、4种CAR-T药品被纳入保障范围,这种设计参考了?国家首版商保创新药目录(下称“商保目录”)。
商保目录由国家医保局于2025年12月发布,2026年1月1日起正式执行。目录涵盖19种药品,既有CAR-T细胞治疗药,也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病药物,还有社会关注度较高的阿尔茨海默症药物。这些药品如果纳入基本医保,会对医保基金造成冲击;如果不纳入,很多患者用不起药,商保目录正是为解决这一矛盾而诞生的。
经济观察报注意到,商保目录开始执行后,目录内药品正在加快进院。国家医保局披露的数据显示,截至1月20日,已有14种商保目录药品在定点医药机构销售。
对中国创新药和商保的发展而言,商保目录都具有里程碑意义。不过,由于还在落地初期,多数普通人还无法感受到商保目录带来的变化。
商保目录最主要的应用场景是惠民保,但多数省市的惠民保产品已在2025年9月―12月完成销售,保障期为下一个自然年度。赣惠保是少数在年初上线的惠民保,多数惠民保真正对接利用商保目录要到一年以后。
普通医疗险和商保目录的衔接则面临更多复杂考验。2026年1月,经济观察报与商保目录落地各相关方进行了交流,他们普遍认为,从正式执行到真正落地,商保目录还有很远的路要走。
空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜说,由于商保目录内只有19款药品,医生们了解起来很容易,但对于商保目录具体如何落地还普遍迷茫。她呼吁有关部门发布商保目录实施细则,让企业、保司、医院、患者各方都更了解政策走向,加快让政策真正落地。
进院仍不容易
和国谈药品类似,商保目录药品要过的第一关是进院。
国家医保局1月21日发布的商保目录内新药在全国定点医药机构的使用数据显示,14种商保目录药品已在223家定点医药机构销售,其中多数是在北上广深或省会城市的公立医院销售。
刘琳娜告诉经济观察报,创新药进院前必须开药事会,她所在医院最近一次药事会预计春节后召开,因此商保目录内药品还没进入她所在医院,但其中几款已通过“双通道”(同时通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道供应并报销)使用。
刘琳娜还提到,医院一般不会让商保目录内的药品全部进院,而是根据医院特色选择药品。比如,擅长治疗某类罕见病的医院会更愿意让与这种病相关的药品进院,一年看不了多少例罕见病的医院则不会考虑进药。
众托帮联合创始人兼总经理、对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格提到,创新药的管理成本比普通药更高,即使是被纳入国家医保目录的药品,进院情况也不容乐观,而价格更高、管理更难的商保目录药将面临更大阻力。
商保目录内药品进院和国谈药品进院有同样的流程和原则。刘琳娜说,她所在医院的首选是让这些药进入“双通道”,对于患者人群较大、用量较多的药品则会考虑进院。进院前,先由相关临床科室提出用药需求,由医院做一轮药学、临床的评审意见征询,再进行核心小组讨论,最后投票决定,药事会超三分之二成员同意才能进药。
为了帮助商保目录内药品进院,国家医保局承诺对其实施“三除外”政策,即不纳入基本医保自费率指标、?不纳入集采中选可替代品种监测范围、?不纳入按病种付费范围,希望能帮助它们顺利进院。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋分析,“三除外”政策的核心目标分别是,消除医院“开创新药拉高自费占比、影响评级”的顾虑;避免创新药因“集采替代”被挤出医院药房,保障临床可及性;解决“按病种付费额度限制导致医院不愿用高价药”的传导梗阻。
但是,在考量是否引进一款创新药时,医院依然有顾虑因素。刘琳娜介绍,医院药品成本管控形势较为严峻,影响是否进药的因素很多,“三除外”豁免了三个较重要的指标,在此之外,医院还要考虑基药占比、集采药品完成率、国谈药品品种配备率、门诊次均药费、住院次均药费等多个指标。
最大堵点:折扣怎么给
对保司来说,商保目录带来的主要变化是,国家医保局与药企有过价格协商,折扣后价格会比保司直接和药企谈的要低。
这一折扣由保司享有,并不直接体现在患者端。药品销售价格统一挂网,国家医保局给商保目录药品谈的折扣并未改变挂网价格,在医院端或药店,买了商保的患者和没买商保的患者在支付时价格一样。
但是,折扣如何合规地给到保司是个较为棘手的问题。
王平洋介绍,商保目录在保司端落地路径为:保司设计保险产品,将商保创新药纳入赔付范围;报备保险产品纳入商保创新药情况,获取折扣比例;向企业或第三方公司提供商保创新目录药品赔付人员名单和赔付情况;经第三方公司或药企核实赔付情况后,由药企按协商承诺支付折扣金额。
近两个月...