创新药目录现卡点 子弹还得飞一会儿
（原标题：创新药目录现卡点 子弹还得飞一会儿）
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经济观察报 记者 张铃
1月20日，江西省普惠性商业保险“赣惠保2026”上线，引发保险从业者普遍关注――2种阿尔茨海默症药品、4种CAR-T药品被纳入保障范围，这种设计参考了?国家首版商保创新药目录（下称“商保目录”）。
商保目录由国家医保局于2025年12月发布，2026年1月1日起正式执行。目录涵盖19种药品，既有CAR-T细胞治疗药，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病药物，还有社会关注度较高的阿尔茨海默症药物。这些药品如果纳入基本医保，会对医保基金造成冲击；如果不纳入，很多患者用不起药，商保目录正是为解决这一矛盾而诞生的。
经济观察报注意到，商保目录开始执行后，目录内药品正在加快进院。国家医保局披露的数据显示，截至1月20日，已有14种商保目录药品在定点医药机构销售。
对中国创新药和商保的发展而言，商保目录都具有里程碑意义。不过，由于还在落地初期，多数普通人还无法感受到商保目录带来的变化。
商保目录最主要的应用场景是惠民保，但多数省市的惠民保产品已在2025年9月―12月完成销售，保障期为下一个自然年度。赣惠保是少数在年初上线的惠民保，多数惠民保真正对接利用商保目录要到一年以后。
普通医疗险和商保目录的衔接则面临更多复杂考验。2026年1月，经济观察报与商保目录落地各相关方进行了交流，他们普遍认为，从正式执行到真正落地，商保目录还有很远的路要走。
空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜说，由于商保目录内只有19款药品，医生们了解起来很容易，但对于商保目录具体如何落地还普遍迷茫。她呼吁有关部门发布商保目录实施细则，让企业、保司、医院、患者各方都更了解政策走向，加快让政策真正落地。
进院仍不容易
和国谈药品类似，商保目录药品要过的第一关是进院。
国家医保局1月21日发布的商保目录内新药在全国定点医药机构的使用数据显示，14种商保目录药品已在223家定点医药机构销售，其中多数是在北上广深或省会城市的公立医院销售。
刘琳娜告诉经济观察报，创新药进院前必须开药事会，她所在医院最近一次药事会预计春节后召开，因此商保目录内药品还没进入她所在医院，但其中几款已通过“双通道”（同时通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道供应并报销）使用。
刘琳娜还提到，医院一般不会让商保目录内的药品全部进院，而是根据医院特色选择药品。比如，擅长治疗某类罕见病的医院会更愿意让与这种病相关的药品进院，一年看不了多少例罕见病的医院则不会考虑进药。
众托帮联合创始人兼总经理、对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格提到，创新药的管理成本比普通药更高，即使是被纳入国家医保目录的药品，进院情况也不容乐观，而价格更高、管理更难的商保目录药将面临更大阻力。
商保目录内药品进院和国谈药品进院有同样的流程和原则。刘琳娜说，她所在医院的首选是让这些药进入“双通道”，对于患者人群较大、用量较多的药品则会考虑进院。进院前，先由相关临床科室提出用药需求，由医院做一轮药学、临床的评审意见征询，再进行核心小组讨论，最后投票决定，药事会超三分之二成员同意才能进药。
为了帮助商保目录内药品进院，国家医保局承诺对其实施“三除外”政策，即不纳入基本医保自费率指标、?不纳入集采中选可替代品种监测范围、?不纳入按病种付费范围，希望能帮助它们顺利进院。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋分析，“三除外”政策的核心目标分别是，消除医院“开创新药拉高自费占比、影响评级”的顾虑；避免创新药因“集采替代”被挤出医院药房，保障临床可及性；解决“按病种付费额度限制导致医院不愿用高价药”的传导梗阻。
但是，在考量是否引进一款创新药时，医院依然有顾虑因素。刘琳娜介绍，医院药品成本管控形势较为严峻，影响是否进药的因素很多，“三除外”豁免了三个较重要的指标，在此之外，医院还要考虑基药占比、集采药品完成率、国谈药品品种配备率、门诊次均药费、住院次均药费等多个指标。
最大堵点：折扣怎么给
对保司来说，商保目录带来的主要变化是，国家医保局与药企有过价格协商，折扣后价格会比保司直接和药企谈的要低。
这一折扣由保司享有，并不直接体现在患者端。药品销售价格统一挂网，国家医保局给商保目录药品谈的折扣并未改变挂网价格，在医院端或药店，买了商保的患者和没买商保的患者在支付时价格一样。
但是，折扣如何合规地给到保司是个较为棘手的问题。
王平洋介绍，商保目录在保司端落地路径为：保司设计保险产品，将商保创新药纳入赔付范围；报备保险产品纳入商保创新药情况，获取折扣比例；向企业或第三方公司提供商保创新目录药品赔付人员名单和赔付情况；经第三方公司或药企核实赔付情况后，由药企按协商承诺支付折扣金额。
近两个月，王平洋在参加多个对商保目录展开讨论的行业会议时，发现保司、药企、医院、患者等各方对商保目录的认识还不足，最典型的问题就是折扣部分应该给谁、怎么给，各方还不清楚。比如，折扣实际上该给保司，保司再以降低起付线或提高报销比例的形式让利给参保人员，但执行目录时，有人认为折扣应该直接给医院或病人，还有人认为应该三方各拿三分之一。
“折扣问题，在任何官方文件或宣传资料中都没有体现过，所以很难去解释一线应该怎么去操作。另外，现在对商保目录的制度设计和政策内容宣传不够，大家的认识也不够，又没有明确的文件规定，落地过程中难免会有争议。”王平洋说。
龙格与大、中、小型保司的多位医疗险精算师交流过，他们也普遍反映折扣问题缺少系统性的解决方案，保司“很难拿到折扣”。
一家有产品进入商保目录的药企商保准入负责人记得，在商保目录政策推出不久后，他就和相关方聊过折扣支付问题，当时聊到两条可能的路径：一是找TPA公司（以健康管理公司、咨询公司等形式开展业务的独立第三方保险中介机构）做支付通道，以技术服务费的名义将药企的折扣给保司；二是走药店的折扣。
自2025年12月商保创新药目录公布以来，他进行了多方拜访，希望可以找到有效合规的媒介，帮助药企打开支付通道。走访后发现，药店折扣的形式存在较高税务风险，通过第三方公司也有一定的合规风险。龙格说，服务费的形式属于“打擦边球”，因为服务并未真实发生，另外，这种做法需要药企和保司建立联系、达成共识，并非所有药企都有能力或精力做到这一点。
折扣问题之外，另一个问题与“报备”有关。王平洋解释，保司在计划把一款新药品纳入赔付范围前，需要在了解药品价格、折扣比例、年费、发病率等基本信息的基础上，通过精算来做风险和成本控制。但是，折扣只有国家医保局和药企知晓，药企按要求对折扣进行保密，因此，保司必须在精算前到国家医保局报备，由国家医保局告知折扣。“但是，保司要精算后才能决定是否纳入一款药，决定后才能到医保局报备，这就涉及到‘先有蛋还是先有鸡’的问题了。”
保司态度较谨慎
2026年1月以来，前述准入负责人和多地医保局、多家保司做落地相关沟通，由于是第一年，各地的医保局和保险公司还在积极探讨如何有效的执行落地。
“保司的态度是，可以参考这个目录，但也要基于当地的实际情况选择性地纳入目录药品。”他说。
据龙格了解，目前基本没有专门为商保目录开发的新商保产品，保司主要是对既有产品的特药清单做升级。
值得注意的是，惠民保一般为一年期产品，保障目录可以每年更新，普通商业保险则有不少为长期保证续保产品（如20年续保）。龙格介绍，这种情况下，如果保司推出包含了商保目录药品的升级版，客户续保时可自主选老版本或新版本。若客户健康状况发生变化，可能无法通过升级版产品的健康要求，就只能续保老版本。多数普通客户并不了解商保目录，续保时依赖业务员的解读。
升级保险产品时，保司一般会根据适保性的强弱，将商保目录内药品选择性纳入。适保性即适合商业保险的程度。此前，在2025年12月举办的医保药品目录和商保目录解读会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾重点谈到，商保目录内药品具有很强的适保性，可满足患者多重用药需求。
对于适保性，龙格有不同看法，他认为商保目录中有少数药品不太具备适保性，比如几款阿尔茨海默症药物、罕见病药物，纳入这些需长期服药的高值药品不符合商保多数人交费，少数人发生理赔的大数法则。这类药品的纳入可能导致高风险人群集中投保，而低风险人群逐渐退出，最终引发“死亡螺旋”。
王平洋认为，业内对阿尔茨海默症药物不具备适保性的看法有失偏颇。从表面看，中国有超1000万阿尔茨海默症患者。但是，这两款药都有严格的适应证要求，患者服药前需要通过专业认知评估量表测试，还必须通过PET-CT或核磁共振来测定脑部发生淀粉样变化，实际能用这两款药的只有4万人左右，保司的压力较小。据他了解，浙江省衢州市惠民保此前就已纳入其中一款阿尔茨海默药物，一年下来理赔人数为零。
前述准入负责人所在公司进入商保目录的是一款高值用药。他说，一直以来，许多高值药品因年费超出医保局评审的不成文规则（50万元不谈，30万元不进）而被基本医保拒之门外。而保险公司为了避免逆选择，也倾向于将潜在巨大的患病人群或者已确诊或已发病的患者排除在保障范围外。虽然保司对某些高值药品的态度一如既往地谨慎，但进入商保目录依然让他高兴。
“这是国家对药品价值的认可，相当于政府为我们背书。尽管商保竞争很激烈，但至少可以跟保司去谈了。”该准入负责人说，他所在公司在决定进入商保目录时，就预见到它不会很快实现规模化，因为不存在一个强有力的支付方。但即使如此，与在自费市场单打独斗推广惠民保相比，跟随商保目录落地的脚步去进入商保依然是更有效的方式。
该准入负责人说，从药企角度来看，目录落地最大的挑战是，它不像基本医保目录已经有成熟的制度体系，执行起来相对高效，商保目录需要企业和地方医保局、保司一对一谈，沟通成本高。商保目录进入落地阶段以来，该准入负责人工作的最大变化是，越来越多省级医保局在举办有关会议时，愿意找他所在的公司去座谈，了解其进入商保目录的药品信息和患者情况。也有保司找过来了解情况，但目前呈观望态度。大半个月里，他和团队已经和十几个地方医保局或保司沟通过。
对于商保目录的落地，王平洋有三个建议：一是加强对商保目录定位、内涵、特点的培训和政策宣传；二是进一步完善保司报备、折扣返还等有关流程，政府加强协调；三是保司、医院要加强认知，不做不合规的事。
至于落地效果如何，还需要较长时间观察。王平洋说：“商保目录是个新生事物，我们要去呵护它、支持它，要一步一步往前走，让子弹再飞一会儿。”
